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根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2014〕51号)的相关要求,我市将于2015年1月1日起实施新的职工社会医疗保险普通门诊统筹制度。现就上述制度实施后我市社会医疗保险定点医疗机构(以下简称:定点医疗机构)的有关业务操作指引如下:

一、适用范围

本指引适用于我市定点医疗机构办理职工社会医疗保险参保人(以下简称:参保人)普通门诊统筹相关业务。

定点医疗机构范围:本市社会医疗保险定点医疗机构(含门诊及住院、单纯门诊)。

定点医疗机构分别按:综合性医疗机构、专科医疗机构、社区卫生服务机构、指定基层医疗机构分类进行就医及结算管理。

专科医疗机构、社区卫生服务机构、指定基层医疗机构及其他医疗机构名单,由市医保局另行公布(网址:http://www.gzyb.net)。 

二、就医管理

2015年1月1日至2015年3月31日采取职工社会医疗保险门诊统筹政策实施“过渡措施”,过渡期间参保人员的选点操作及转诊待遇按原政策执行。

自2015年4月1日起,参保人普通门诊统筹选点、改点、转诊具体操作如下:

(一)办理选点

定点医疗机构为参保人员办理医疗保险业务时,应核查其参保身份和就医凭证。参保人员应选择2家定点医疗机构作为其普通门诊统筹就医选定定点医疗机构,其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构(以下简称“小点”),1家为其他医疗机构(以下简称“大点”)。指定专科医疗机构不受选点限制。

1.在2015年3月31日前已选“大点”而未选“小点”的参保人员,仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,且在选定“小点”前不可变更“大点”。

2.2015年4月1日起,新办理选点手续的参保人员必须选定“小点”后方能办理选定“大点”的选点手续。

(二)选点确认

参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时,由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记,并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。

(三)改点

在一个社保年度内,参保人员未在原选定的定点医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的,可到拟改选的定点医疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。

参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后,在1个社保年度内原则上不予变更选点。但如参保人员发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或因定点医疗机构资格变化等情形需变更选点的,可到医疗保险二级经办机构办理变更手续。

选点变更即时生效,参保人员可按规定在新选定的定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇。

(四)转诊

“小点”确认参保人员需转诊至“大点”或指定专科定点医疗机构就医的,应在医疗保险信息系统医院端“门诊管理-门诊转诊管理”菜单办理转诊操作。“大点”或指定专科定点医疗机构按常规为上述参保人员办理转诊后普通门诊就医结算,无需进行转入确认操作。

三、已办理长期异地就医人员的就医管理

参保人在医疗保险经办机构办理长期异地就医审批手续后,普通门诊医疗费用由医疗保险经办机构按普通门诊统筹金包干的方式支付待遇,其在定点医疗机构发生的医疗费用不能记账。医疗保险信息系统已设置控制及提示功能。

(一)新办理长期异地就医的参保人

参保人办理长期异地就医审批的当日起,在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用仍可记账结算,次月1日起按长期异地人员就医及结算管理。

(二)取消长期异地就医的参保人

参保人办理取消长期异地就医的次月1日起,方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

四、普通门诊统筹基金支付范围目录管理

普通门诊统筹基金支付的药品、诊疗项目目录,由市人力资源和社会保障局另行公布(网址:http://www.hrssgz.gov.cn)。

五、参保人就医结算及定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用申报结算流程

(一)医疗费用结算

1.定点医疗机构为参保人办理医疗费用结算时,应认真核对其就医凭证,符合规定的医疗费用可予记账并向市医疗保险经办机构申请支付。

参保人未办理选点确认手续之前发生的普通门诊医疗费用、出示就医凭证前所发生的医疗费用,及在非“选定医院”、专科医疗机构或指定病区就医发生的非指定专科门诊医疗费用,应由参保人员自负。

2.参保人在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹支付待遇。

参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹基金不再重复支付;即参保人办理门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇记账结算的自负部分金额,不得同时使用普通门诊统筹基金支付。

(二)医疗费用申报及支付

1.定点医疗机构按照结算办法及服务协议的有关规定,向医疗保险经办机构办理申报支付,每月报送有关月申报表。

2.医疗保险经办机构对定点医疗机构申报支付的医疗费用将按有关规定进行审核、结算及支付。

六、监督检查

定点医疗机构必须在参保人本人自愿并知情的前提下,为其办理选点。医疗保险经办机构对定点医疗机构门诊选点的真实性、就医情况及申报支付的医疗费用等,进行定期或不定期抽查。

本操作指引自2015年1月1日起执行。

 

广州市医疗保险服务管理局办公室           2014年12月20日印发

 

 

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